Το μέλλον των εμβολιασμών SARS-COV2 – Μαθήματα
Ίσως το πιο σημαντικό πράγμα που θα διαβάσετε αυτό τον καιρό:
Editorial στο New England Journal of Medicine από τον M.D. Arnold Mondo, Αμερικανό καθηγητή επιδημιολογίας και καθηγητή δημόσιας υγείας.
[ Το 2020, ο Monto επιλέχθηκε για να προεδρεύσει της Συμβουλευτικής Επιτροπής Εμβόλια και Συναφών Βιολογικών Προϊόντων της Υπηρεσίας Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (VRBPAC) για τον COVID-19. Η επιτροπή εμπειρογνωμόνων ασχολείται με την ανάπτυξη, την έγκριση και/ή την αδειοδότηση των εμβολίων COVID-19 και συμβουλεύει τον οργανισμό σχετικά με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα τους ]
Η διασπορά της παραλλαγής Δέλτα ήταν μια τεράστια απογοήτευση για πολλούς, και έκανε επιτακτική ανάγκη την επανεξέταση πολλών προηγούμενων υποθέσεων. Αυτή η επανεξέταση οδηγεί σε διόρθωση των αρχικών, υπερβολικά αισιόδοξων απόψεων για το τι μπορούσαν να καταφέρουν τα εμβόλια.
Αρκετοί “παρατηρητές” ήλπιζαν πως τα εμβόλια θα μπορούσαν να εξαλείψουν την μετάδοση του covid19, δηλαδή τον στόχο της ανοσίας αγέλης.
Μάλιστα, οι αρχικές μελέτες που παρουσίασαν οι φαρμακευτικές εταιρείες για τα εμβόλια mRNA έδειχναν όχι απλά πως ήταν υψηλά αποδοτικά στην πρόληψη της συμπτωματικής νόσησης, αλλά και πως ήταν πολύ υψηλά αποτελεσματικά στην πρόληψη ακόμα και της ασυμπτωματικής ασθένειας, άρα της μετάδοσης γενικά, δημιουργώντας έτσι σε κάποιους προσδοκίες για τείχος ανοσίας και ανοσία αγέλης και εξάλειψη του ιού.
Με βάση αυτές τις μελέτες που προσκόμισαν οι εταιρείες, δόθηκε ΑΔΕΙΑ ΕΚΤΑΚΤΗΣ ΑΝΑΓΚΗΣ (EUA) από τον FDA “για την προστασία από εργαστηριακά επαληθευμένη νόσηση”. Η προστασία από ασυμπτωματική νόσηση που υπόσχονταν ήταν ένα ιδεατό bonus, το οποίο με μεγάλο ποσοστό εμβολιασμών θα οδηγούσε στην εξάλειψη του ιού.
Σε πολλούς από εμάς, αυτές οι προσδοκίες από την αρχή φάνηκαν υπερβολικά αισιόδοξες και αυτό είναι εμφανές στον καθένα τώρα πια.
Η δέλτα προκαλεί και ασυμπτωματική, αλλά και συμπτωματική νόσηση σε εμβολιασμένους.
Η εξάλειψη ενός ιού μέσω της ανοσία αγέλης μπορεί να επιτευχθεί, όταν ο ιός έχει χαμηλή μεταδοτικότητα και απαιτεί την απουσία θυλάκων μετάδοσης.
Κάποιοι ίσως θεώρησαν την εξάλειψη του SARSCoV2 πιθανή, βασιζόμενοι και στο ότι τελικά εξαλείφθηκε ο SARSCoV1* του 2002.
Όμως, η διαφορά δυναμικότητας μεταξύ των δύο είναι μεγάλη, ο SARS-CoV1 είχε μικρότερη μεταδοτικότητα (και μεγαλύτερη θνητότητα), εμφανιζόταν σε περιορισμένες περιοχές και η μετάδοση του βασικά γινόταν από superspreading events.
Αυτός ο τρόπος συμπεριφοράς χαρακτηρίζεται ως “υπερδιασπορά“.
Αυτές οι δυναμικές εξηγούν και τις μεγάλες διαφορές που υπήρχαν στην επικράτηση αντισωμάτων ακόμα και μέσα στην ίδια πόλη.
Η ανώμαλη υπερδιασπορά με θύλακες, έχει αντικατασταθεί με μια πιο ομαλή, ομοιόμορφη, και τελικά υψηλότερη μετάδοση. Με δεδομένο το μεγάλο πλήθος των μεταλλάξεων, την ποικίλη μεταδοτικότητα τους και τη συνεχώς αυξανόμενη ανησυχία για τις αντιγονικές αλλαγές που καθιστούν τα εμβόλια αναποτελεσματικά, θεωρώ πως είναι πλέον αποκρυσταλλωμένα ξεκάθαρο το ότι είναι παντελώς αδύνατο τα υπάρχοντα εμβόλια να οδηγήσουν σε εξάλειψη του covid19 (με ανοσία αγέλης ή τείχος ανοσίας) και θα πρέπει να αναπτύξουμε μακροχρόνια σχέδια για την αντιμετώπιση του covid19, αφού πρώτα ελεγχθούν τα ξεσπάσματα.
Τα μοντέλα αντιμετώπισης της πανδημικής αλλά και της εποχικής γρίπης είναι τα πιο κατάλληλα μοντέλα για να βοηθήσουν τη χάραξη στρατηγικής προχωρώντας μπροστά. Όπως όταν ένα νέο στέλεχος γρίπης εμφανίζεται και η μετάδοση του μπορεί να κατακλύσει ένα σύστημα υγείας, η μετάδοση αυτή γίνεται σε κύματα, τα οποία διαπερνούν μια πόλη μέσα σε εβδομάδες, και μια χώρα σε μήνες, αλλά υπάρχουν ανεπαρκείς αποδείξεις για superspreading events.
Ο πανδημικός ιός παραμένει ως νέο εποχιακό στέλεχος και συμπεριλαμβάνεται στα άλλα εποχικά στελέχη της γρίπης. Ο στόχος του εμβολιασμού λοιπόν, δεν πρέπει να είναι η πρόληψη της κάθε ελαφριάς νόσησης, αλλά στοχευμένα η πρόληψη των μεγάλων κυμάτων και της βαριάς νόσησης όπου είναι πιθανή. Η αντιγονική μετατόπιση (παραλλαγές) είναι ένα μόνιμο θέμα που παρακολουθείται παγκοσμίως, και οδηγεί στην ετήσια -ή και εξαμηνιαία- αλλαγή της σύνθεσης των εμβολίων της γρίπης.
Φυσικά, η αποτελεσματικότητα των εμβολίων της γρίπης σε εργαστηριακά επαληθευμένη νόσηση, ποτέ δεν ξεπερνά το 50%-60% ενώ πολλές χρονιές είναι πολύ χαμηλότερη.
Έτσι λοιπόν, η αξία των εμβολίων είναι να χορηγούνται σε αρκετά μεγάλο ποσοστό ανθρώπων που είναι σε ηλικιακά γκρουπ που κινδυνεύουν με σοβαρές επιπλοκές και όχι να χορηγούνται στους πάντες με σκοπό την εξάλειψη των εποχικών ή πανδημικών κυμάτων, πράγμα φύσει αδύνατο.
Φυσικά, εκτός από ομοιότητες, η γρίπη με τον SARSCoV2 έχουν και διαφορές. Μια διαφορά είναι πως τα εμβόλια covid19 ισχυρίζονται πολύ μεγαλύτερο ποσοστό αποτελεσματικότητας από ότι τα εμβόλια της γρίπης.
Όμως, τα data που συλλέγουμε δείχνουν πως η προστασία είναι βραχυχρόνια και όχι στεγανή.
Θα πρέπει να μελετηθούν άμεσα:
- 1) η συχνότητα και
- 2) οι επιπλοκές
και να ελπίσουμε πως στον covid19 θα υπερνικηθούν προβλήματα που έχουν τα εμβόλια της γρίπης, όπως η αποτυχία να δημιουργήσουν τον προσδοκώμενο βαθμό προστασίας. Άλλα θέματα επίσης, όπως ποια στελέχη -παραλλαγές- μεταλλάξεις να στοχοποιούν τα εμβόλια, και η επιλογή αυτή θα πρέπει να γίνεται έπειτα από παγκόσμια μελέτη, και όχι απλά από τους κατασκευαστές των εμβολίων.
Οι περισσότερες προβλέψεις για την μετα-covid19 κατάσταση έχουν πέσει τελείως έξω, όμως τώρα μπορούμε να δούμε μια αναδυόμενη εικόνα.
Μια εικόνα σχετικά ρευστή, που όμως ανοσία αγέλης τείχος ανοσίας και εμβόλια για τους πάντες, απλά δεν έχουν νόημα.
Τα αποτελεσματικά φάρμακα θα παίξουν μεγάλο ρόλο, αλλά αυξήσεις στις
ασυμπτωματικές ή ελαφριές νοσήσεις θα υπάρχουν, καθώς νέες παραλλαγές θα
εισέρχονται στην καθημερινότητα. Τα βαριά περιστατικά, οι νοσηλείες και
οι θάνατοι είναι μάλλον πιο σημαντικά metrics και οι βαριές νοσήσεις σε
εμβολιασμένους δίνουν μεγάλη έμφαση σε μια από τις μεγαλύτερες ανάγκες
που δεν έχει επιτευχθεί:
Στη δημιουργία φαρμάκων για τον covid19 τα οποία δε θα “ξεγελιούνται” απ’ τις μοριακές αλλαγές των παραλλαγών του SARSCoV2, όπως ξεγελιούνται τα τωρινά εμβόλια.
Το μελλοντικό timing και η σύνθεση των εμβολίων θα πρέπει να καθοριστεί στη βάση (αληθινών) μελετών και παρατήρησης.
Ακόμα δεν έχουμε αρκετά data για τη συμπεριφορά non-mRNA εμβολίων, ειδικά για εμβόλια βασισμένα σε πρωτεϊνικές φόρμουλες, τα οποία εμβόλια βασισμένα σε πρωτεΐνες είναι πολύ πιθανό να έχουν πολύ καλύτερα αποτελέσματα από τα mRNA εμβόλια, ειδικά στους τομείς α) της διάρκειας και β) της ανοσίας που προσφέρουν.
Συνολικά, η κατάσταση θα είναι κάπως ρευστή και θα χρειαστεί με αποτελεσματικά φάρμακα να αποφεύγονται οι βαριές περιπτώσεις.
Θα πρέπει να μάθουμε να ζούμε με τον Covid19 όπως μάθαμε και με τη γρίπη.
O καθηγητής Arnold Mondo είναι αυτή τη στιγμή Πρόεδρος της Συμβουλευτικής Επιτροπής Εμβολίων και Σχετικών Βιολογικών Προϊόντων του FDA.
Το γεγονός ότι από τη θέση που κατέχει, κάνει αυτή τη δημοσίευση σε ένα από τα μεγαλύτερα και πιο έγκριτα επιστημονικά περιοδικά, με την οποία στην ουσία καυτηριάζει τα αφηγήματα της ανοσίας της αγέλης, του τείχους ανοσίας, της αποτελεσματικότητας αλλά και της ασφάλειας των mRNA εμβολίων, ας είναι ένα καμπανάκι για όλους μας.
Ένα καμπανάκι που άργησε να ηχήσει κάμποσους μήνες…
